Bulletin d’inscription – Guidage déficience visuelle – Comité Départemental Olympique et Sportif de la Haute-Vienne

NOM

Prénom

Date de naissance

Lieu de naissance

Numéro de sécurité sociale avec la clé (13 chiffres)

Adresse postale

Tranche d’âge

Numéro de téléphone

Intitulé de la formation

Guidage d'une personne déficiente visuelle par "la technique du guide" Guidage sportif de personnes déficientes visuelles

Date de début de la formation ou date de la session (AAAA-MM-JJ)

Poste ou fonction occupée

Type de contrats

CDI CDD

Pour les salarié.e.s, quelle est la date du début de votre contrat ?

Pour les salarié.e.s en CDD quelle est la date de fin de votre contrat ?

Etes vous en situation de handicap ?(obligatoire)

Oui Non

Si vous avez répondu oui, avez-vous des besoins spécifiques ? Lesquels ?

NOM de la structure, de l’entreprise ou de l’association (complet & sans abréviation)

Nom du ou de la Président.e ou du Responsable de l’entreprise / structure

Adresse de la structure ou de l’association

Email de la structure / association / entreprise

Téléphone de la structure / association / entreprise

N° SIRET (14 chiffres)

Code APE (5 caractères)

Fédération(s) d’affiliation(s) si concerné(e)

Pour les structures employeuses – Nom de l’OPCO (Opérateur de Compétences)

Pour les structures employeuses – Numéro OPCO (AFDAS, Uniformation…)

Quelles raisons motivent votre candidature (prise de fonction, acquisition de compétences, développement personnel…)?

Comment avez-vous eu connaissance de cette formation ?

Par mail ou affichage de ma structure Par le site du CDOS Sur les réseaux sociaux (Facebook) Dans la presse ou les médias Grâce à mon comité départemental ou club omnisport Commune Association AGSDV Guide-et-moi

Commentaires ou informations à nous transmettre

Bulletin d'inscription envoyé

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